安全协议
甲方（养老机构）：
法定代表人：
地址：
联系电话：
乙方（入住老人）：
性别：
出生日期：
身份证号：
丙方（家属代表）：
与老人关系：
地址：
联系电话：
鉴于乙方自愿选择入住甲方养老机构，为明确三方的权利和义务，确保入住老人的人身安全和合法权益，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，经三方平等协商，达成如下协议：
一、服务内容
1、甲方按照国家和地方有关标准及自身服务规范，为乙方提供包括但不限于生活照料、康复护理、文化娱乐等养老服务。
2、具体服务项目以双方签订的服务合同及甲方的服务指南为准。
二、三方责任与义务
（一）甲方责任与义务
1、提供安全、舒适的居住环境，配备必要的设施设备，并定期进行检查和维护。
2、安排专业的工作人员，为老人提供优质的服务。
3、建立健全安全管理制度和应急预案，确保老人的人身安全。
（二）乙方责任与义务
1、配合甲方的管理工作，遵守甲方的规章制度。
2、如实向甲方陈述自身的健康状况、病史、过敏史等信息，不得隐瞒。
（三）丙方责任与义务
1、如实向甲方提供乙方的健康状况等信息，不得隐瞒。
2、配合甲方的管理工作，保持与甲方的联系畅通。
3、及时为乙方提供所需的药品、费用等支持。
三、意外事故的处理
1、尽管甲方在提供养老服务过程中采取了相应安全保障措施，但由于养老服务的特殊性和不可控性，仍可能发生意外受伤或意外事故。如果发生意外受伤或意外事故，甲方应立即采取应急措施，进行救治和处理，并及时通知乙方家属代表。
2、对于因意外受伤或意外事故产生的医疗费用、护理费用等费用，由乙方或其家属代表承担。如果乙方或其家属代表无力承担，甲方可协助乙方或其家属代表向相关部门申请救助或保险理赔。
3、如果意外受伤或意外事故是由第三方造成的，甲方应协助乙方或其家属代表向第三方追究法律责任。
四、免责条款
1、因不可抗力因素（如地震、洪水、火灾、战争等）导致老人意外受伤或意外事故的，甲方不承担责任。
2、因老人自身健康原因（如突发疾病、旧病复发等）导致意外受伤或意外事故的，甲方不承担责任。
3、因老人自身行为原因（如自杀、自残、走失等）导致意外受伤或意外事故的，甲方不承担责任。
4、因乙方或其家属代表未如实告知老人的身体状况、病史、过敏史等信息，导致意外受伤或意外事故的，甲方不承担责任。
5、因乙方或其家属未遵守甲方的安全管理制度，擅自改变房间设施设备的布局和使用功能，导致意外受伤或意外事故的，甲方不承担责任。
五、特定情况免责条款
1、病情隐瞒
若乙方和丙方未如实向甲方陈述乙方病情，导致乙方在入住期间因未被及时发现的疾病状况而发生意外或加重病情，甲方不承担责任。
2、老人外出与擅离
乙方未经甲方同意擅自外出或擅离养老机构，在此期间发生的任何意外事故、人身伤害或财产损失，甲方不承担责任。甲方已尽到合理的告知和管理义务。
3、老人私人财物
乙方作为入住方，在入住期间可携带自身私人物品。但乙方的私人财物由乙方自行保管，甲方不承担保管责任。
乙方携带贵重物品入住需丙方向甲方提前报备，并征得甲方的同意，甲方不承担上述物品在甲方场地的安全保障义务，贵重物品的保管由乙方、丙方自行负责。
若因乙方自身保管不善或其他非甲方原因导致私人财物丢失、损坏，甲方不承担责任。
4、突发手术处理
如乙方在入住期间突发疾病需要手术，甲方将及时通知丙方。在丙方无法及时赶到且情况紧急需立即手术以挽救生命的情况下，甲方可在医疗机构的要求下签署手术同意书等相关文件，但甲方不承担相应手术风险及手术后果。
5、服用药物保健品
乙方服用自带的药物或保健品，应按照医嘱或说明书正确使用。若因乙方未正确服用自带药物或保健品导致不良后果，甲方不承担责任。甲方仅负责按照医嘱协助乙方服用机构提供的药品。
6、药品中断
若因丙方未及时提供乙方所需药品，或因不可抗力等非甲方原因导致药品中断，在此期间发生的不良后果，甲方不承担责任。
7、患病和猝死
乙方因自身身体原因患病或猝死，甲方在发现后将及时采取合理的救助措施并通知丙方。但对于乙方患病或猝死的结果，甲方不承担责任，除非能证明甲方存在重大过错。
8、自伤自残
若乙方出现自伤自残行为，甲方在发现后将及时采取合理的救助措施并通知丙方。但对于自伤自残的后果，甲方不承担责任，除非能证明甲方存在重大过错导致乙方自伤自残。
9、第三人侵权
若乙方在养老机构内遭受第三人侵权，甲方在发现后将及时采取合理的救助措施并通知丙方，同时协助丙方追究侵权人的责任。但对于第三人侵权的后果，甲方不承担责任，除非能证明甲方存在重大过错。
10、不符合入住条件而隐瞒
若乙方和丙方隐瞒不符合入住条件的情况入住养老机构，导致后续发生不良后果，甲方不承担责任。
11、家属联系中断
若丙方与甲方联系中断，导致甲方无法及时与丙方沟通乙方的情况或在紧急情况下无法取得丙方的意见，甲方将按照合理的方式处理，但对于因此产生的后果，甲方不承担责任。
六、协议期限、变更、解除
1、本协议自三方签字（或盖章）之日起生效，至乙方退住甲方养老机构或去世时终止。
2、本协议的变更和解除应经双方协商一致，并签订书面协议。
3、如因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。
4、如乙方或丙方违反本协议的约定，甲方有权解除本协议，并要求乙方或其家属承担相应的法律责任。
5、如乙方在入住期间对甲方其他入住老人造成人身损害的，甲方有权解除本协议，并终止养老服务。
6、本协议的签订、履行、变更和解除均适用中华人民共和国法律。
七、争议解决
三方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
八、其他条款
1、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
2、本协议未尽事宜，可由三方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
（以下无正文，为合同签署页）
甲方（盖章）：
法定代表人或授权代表签字：
乙方（签字并按手印）：
丙方（签字并按手印）：
签订日期： 年 月 日
